/* package whatever; // don't place package name! */
 
import java.util.*;
import java.lang.*;
import java.io.*;
 
/* Name of the class has to be "Main" only if the class is public. */
class Ideone
{
	public static void main (String[] args) throws java.lang.Exception
	{
		// your code goes here
	}
}

LyogcGFja2FnZSB3aGF0ZXZlcjsgLy8gZG9uJ3QgcGxhY2UgcGFja2FnZSBuYW1lISAqLwoKaW1wb3J0IGphdmEudXRpbC4qOwppbXBvcnQgamF2YS5sYW5nLio7CmltcG9ydCBqYXZhLmlvLio7CgovKiBOYW1lIG9mIHRoZSBjbGFzcyBoYXMgdG8gYmUgIk1haW4iIG9ubHkgaWYgdGhlIGNsYXNzIGlzIHB1YmxpYy4gKi8KY2xhc3MgSWRlb25lCnsKCXB1YmxpYyBzdGF0aWMgdm9pZCBtYWluIChTdHJpbmdbXSBhcmdzKSB0aHJvd3MgamF2YS5sYW5nLkV4Y2VwdGlvbgoJewoJCS8vIHlvdXIgY29kZSBnb2VzIGhlcmUKCX0KfQ==

Grote databases: de toekomst van kankeronderzoek 

Deze manier van onderzoek doen, met grote databases, heeft volgens Steursma en Nuver de toekomst. Steursma: &ldquo;Het is goed dat we steeds meer grote databases hebben, zodat je niet alles steeds opnieuw hoeft te verzamelen. Goede data is volledig, betrouwbaar en overal op dezelfde manier vastgelegd. Als iedereen &ndash; zoals vroeger &ndash; zijn eigen Access database of Excel-sheetje gebruikt, met vrije tekstvelden waar iedereen allerlei dingen in kan zetten, dan heb je uiteindelijk geen bruikbare data.&rdquo; &ldquo;Het is andere expertise,&rdquo; vult Nuver aan, &ldquo;het is andere kennis die nu nodig is om onderzoek te doen dan voorheen.&rdquo; 

&ldquo;Het is goed dat we steeds meer grote databases hebben, zodat je niet alles steeds opnieuw hoeft te verzamelen. Goede data is volledig, betrouwbaar en overal op dezelfde manier vastgelegd&rdquo;: Gerrie Steursma 

Binnen GENAYA worden de WGS-uitkomsten uiteraard op een gestandaardiseerde manier vastgelegd, maar voor breder onderzoek zijn ook gegevens uit andere databronnen nodig. Dit kunnen landelijke databases zijn zoals IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) &ndash; wat complex is door de verschillende identifiers (persoonsgegevens voor datakoppeling) &ndash; maar ook lokaal vastgelegde behandeluitkomsten. Nuver: &ldquo;Elk van de 39 deelnemende ziekenhuizen heeft zijn eigen databases, die zelfs per afdeling kunnen verschillen. Het koppelen van al die systemen is een uitdaging. Je hebt echt data-specialisten nodig.&rdquo;  

Zorg en onderzoek hand in hand 

Het bijzondere aan GENAYA is de combinatie van zorg en onderzoek. De naam GENAYA is een afkorting van &lsquo;A national database of whole GENome data of Adolescent and Young Adult cancers&rsquo;, maar het gaat niet alleen om de database. &ldquo;GENAYA is zorg,&rdquo; benadrukt Nuver.  

Pati&euml;nten die voor GENAYA in aanmerking komen kunnen WGS krijgen voor het vinden van een behandel-target: een genetische afwijking in de tumor, waarvoor mogelijk een gerichte behandeling bestaat. En in mindere mate wordt de WGS ook diagnostisch ingezet, om bij te dragen in het geval van een onduidelijke diagnose. Nuver: &ldquo;In de eerste plaats hebben deelnemende pati&euml;nten er dus zelf iets aan om deel te nemen aan GENAYA.&rdquo; 

Naast deze zorgcomponent kunnen mensen toestemming geven voor het toevoegen van hun data aan de database van Hartwig Medical Foundation. &ldquo;In de praktijk geeft vrijwel iedereen toestemming voor het gebruik van hun anonieme data,&rdquo; vertelt Steursma, &ldquo;ook al mogen ze ook deelnemen voor enkel hun eigen behandeling.&rdquo; Nuver herkent dit: &ldquo;Ze dragen graag bij aan onderzoek waar toekomstige pati&euml;nten wat aan kunnen hebben.&rdquo; 

&ldquo;In de eerste plaats hebben deelnemende pati&euml;nten er dus zelf iets aan om deel te nemen aan GENAYA&rdquo;: Janine Nuver 

Hoe werkt deelname aan GENAYA? 

GENAYA is nog geen onderdeel van de standaard zorg, maar in het UMCG wordt het wel ingepast in de reguliere zorgpaden. Nuver legt uit: &ldquo;Het begint altijd bij de eigen zorgverlener, meestal een oncoloog of chirurg, die verantwoordelijk is voor het aanmelden van pati&euml;nten voor GENAYA.&rdquo; Een arts moet er dus zelf aan denken dat GENAYA een optie is, maar Nuver noemt het regelmatig als optie bij het multidisciplinair overleg (MDO). Ook zijn er zakkaartjes uitgedeeld.  

Na de aanmelding gaat Steursma aan de slag om de toestemmingsformulieren te regelen en te zorgen dat er een buisje bloed en een biopt (monster) van de tumor beschikbaar zijn om door de pathologieafdeling naar Hartwig te sturen.  

Hartwig voert de WGS uit en stuurt een analyserapport naar de afdeling Pathologie. De resultaten bespreken de pathologen en oncologen samen bij de Molecular Tumor Board van het UMCG. Nuver: &ldquo;Dat is een bestaand MDO, waar wekelijks uitslagen besproken worden, ook van andere DNA-tests. Met elkaar wordt dan besproken of er een target uit komt en of daar een behandeling beschikbaar voor is.&rdquo; 

Uitdagingen en kansen 

Inmiddels heeft het UMCG zo'n vijftig jongvolwassenen mee kunnen laten doen aan GENAYA, van wie een klein aantal behandelbare targets als uitkomst had die nog niet eerder bekend waren. Nuver: &ldquo;Niet altijd vinden we een behandelbaar target, waar we op hoopten. Soms is er wel een target, maar geen beschikbare studie of medicijn. Of is de pati&euml;nt al te ziek om een nieuwe behandeling te starten.&rdquo; Dit kan deels liggen aan de doelgroep: in het UMCG zijn dit vaak mensen bij wie er maar een beperkt aantal reguliere behandelingen zijn, zoals met hersentumoren of sarcomen.  

&ldquo;We doen de WGS om iets te vinden waar de pati&euml;nt baat bij heeft en dat is heel nuttig, zelfs al is de kans dat er een behandeling uit komt niet heel groot. De mensen vinden het heel fijn dat je dat probeert&rdquo;: Janine Nuver 

Voor deze zeldzame tumoren zijn ook minder targets bekend. &ldquo;Daar geven we mensen natuurlijk ook uitleg over, wat de kansen zijn,&rdquo; zegt Nuver. &ldquo;We doen de WGS om iets te vinden waar de pati&euml;nt baat bij heeft en dat is heel nuttig, zelfs al is de kans dat er een behandeling uit komt niet heel groot. De mensen vinden het heel fijn dat je dat probeert.&rdquo;  

Maar een belangrijke reden waarom Steursma en Nuver graag verder gaan met GENAYA is toch vooral het onderzoek. Nuver: &ldquo;Met alle ziekenhuizen samen zitten we nu op ongeveer 650 deelnemers. Het is belangrijk om de 1.000 te halen, zodat we ook voldoende data hebben van de zeldzamere tumortypes.&rdquo; 

Tot nu toe verliep het vinden van deelnemers namelijk langzamer dan gepland. Dat kan deels aan de specifieke doelgroep liggen: jongvolwassenen in de leeftijd van 18-39 jaar met uitgezaaide kanker of een lokale tumor met een slechte prognose, bij wie er een wens is voor moleculaire diagnostiek. &ldquo;In deze fase zijn mensen soms te ziek om nog een vervolgbehandeling te starten,&rdquo; vertelt Nuver. Targets zoeken met de WGS van GENAYA is voor deze pati&euml;nt dan niet heel zinvol meer. Maar ook is er niet altijd vriesmateriaal voorhanden, of kan er niet nog een nieuw biopt worden genomen. En de artsen moeten er maar net aan denken dat GENAYA een optie is, en de gelegenheid hebben om het te regelen. Niet elk ziekenhuis heeft een ondersteunend zorgpad ingeregeld zoals het UMCG.  

&ldquo;Het is belangrijk om de 1.000 te halen, zodat we ook voldoende data hebben van de zeldzamere tumortypes&rdquo;: Janine Nuver 

Toekomstperspectief: betere behandelingen voor zeldzame tumoren 

Door de verlenging van het project, dat gefinancierd wordt door KWF Kankerbestrijding, is er meer tijd. Dat biedt de huidige pati&euml;nten meer opties bij onduidelijke diagnoses en het vinden van behandelbare targets. Voor de toekomst betekent het dat het DNA van zeldzame kankers beter in kaart wordt gebracht, wat kan leiden tot betere behandeltargets. Bovendien helpt koppeling met klinische databanken om de hele AYA-populatie beter te onderzoeken. 

Nuver concludeert: &ldquo;Het is fijn dat we door mogen. Zo kunnen we mensen nog een mogelijkheid bieden op zoek naar een behandeling. Voor onze pati&euml;nten met zeldzame tumoren is dat is slechts een bescheiden aanbod, maar in het kader van het onderzoek en de toekomst vinden we het wel heel belangrijk. We blijven ons inzetten om die 1.000 te halen.&rdquo; 

Grote databases: de toekomst van kankeronderzoek 

Deze manier van onderzoek doen, met grote databases, heeft volgens Steursma en Nuver de toekomst. Steursma: “Het is goed dat we steeds meer grote databases hebben, zodat je niet alles steeds opnieuw hoeft te verzamelen. Goede data is volledig, betrouwbaar en overal op dezelfde manier vastgelegd. Als iedereen – zoals vroeger – zijn eigen Access database of Excel-sheetje gebruikt, met vrije tekstvelden waar iedereen allerlei dingen in kan zetten, dan heb je uiteindelijk geen bruikbare data.” “Het is andere expertise,” vult Nuver aan, “het is andere kennis die nu nodig is om onderzoek te doen dan voorheen.” 

“Het is goed dat we steeds meer grote databases hebben, zodat je niet alles steeds opnieuw hoeft te verzamelen. Goede data is volledig, betrouwbaar en overal op dezelfde manier vastgelegd”: Gerrie Steursma 

Binnen GENAYA worden de WGS-uitkomsten uiteraard op een gestandaardiseerde manier vastgelegd, maar voor breder onderzoek zijn ook gegevens uit andere databronnen nodig. Dit kunnen landelijke databases zijn zoals IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) – wat complex is door de verschillende identifiers (persoonsgegevens voor datakoppeling) – maar ook lokaal vastgelegde behandeluitkomsten. Nuver: “Elk van de 39 deelnemende ziekenhuizen heeft zijn eigen databases, die zelfs per afdeling kunnen verschillen. Het koppelen van al die systemen is een uitdaging. Je hebt echt data-specialisten nodig.”  

Zorg en onderzoek hand in hand 

Het bijzondere aan GENAYA is de combinatie van zorg en onderzoek. De naam GENAYA is een afkorting van ‘A national database of whole GENome data of Adolescent and Young Adult cancers’, maar het gaat niet alleen om de database. “GENAYA is zorg,” benadrukt Nuver.  

Patiënten die voor GENAYA in aanmerking komen kunnen WGS krijgen voor het vinden van een behandel-target: een genetische afwijking in de tumor, waarvoor mogelijk een gerichte behandeling bestaat. En in mindere mate wordt de WGS ook diagnostisch ingezet, om bij te dragen in het geval van een onduidelijke diagnose. Nuver: “In de eerste plaats hebben deelnemende patiënten er dus zelf iets aan om deel te nemen aan GENAYA.” 

Naast deze zorgcomponent kunnen mensen toestemming geven voor het toevoegen van hun data aan de database van Hartwig Medical Foundation. “In de praktijk geeft vrijwel iedereen toestemming voor het gebruik van hun anonieme data,” vertelt Steursma, “ook al mogen ze ook deelnemen voor enkel hun eigen behandeling.” Nuver herkent dit: “Ze dragen graag bij aan onderzoek waar toekomstige patiënten wat aan kunnen hebben.” 

“In de eerste plaats hebben deelnemende patiënten er dus zelf iets aan om deel te nemen aan GENAYA”: Janine Nuver 

Hoe werkt deelname aan GENAYA? 

GENAYA is nog geen onderdeel van de standaard zorg, maar in het UMCG wordt het wel ingepast in de reguliere zorgpaden. Nuver legt uit: “Het begint altijd bij de eigen zorgverlener, meestal een oncoloog of chirurg, die verantwoordelijk is voor het aanmelden van patiënten voor GENAYA.” Een arts moet er dus zelf aan denken dat GENAYA een optie is, maar Nuver noemt het regelmatig als optie bij het multidisciplinair overleg (MDO). Ook zijn er zakkaartjes uitgedeeld.  

Na de aanmelding gaat Steursma aan de slag om de toestemmingsformulieren te regelen en te zorgen dat er een buisje bloed en een biopt (monster) van de tumor beschikbaar zijn om door de pathologieafdeling naar Hartwig te sturen.  

Hartwig voert de WGS uit en stuurt een analyserapport naar de afdeling Pathologie. De resultaten bespreken de pathologen en oncologen samen bij de Molecular Tumor Board van het UMCG. Nuver: “Dat is een bestaand MDO, waar wekelijks uitslagen besproken worden, ook van andere DNA-tests. Met elkaar wordt dan besproken of er een target uit komt en of daar een behandeling beschikbaar voor is.” 

Uitdagingen en kansen 

Inmiddels heeft het UMCG zo'n vijftig jongvolwassenen mee kunnen laten doen aan GENAYA, van wie een klein aantal behandelbare targets als uitkomst had die nog niet eerder bekend waren. Nuver: “Niet altijd vinden we een behandelbaar target, waar we op hoopten. Soms is er wel een target, maar geen beschikbare studie of medicijn. Of is de patiënt al te ziek om een nieuwe behandeling te starten.” Dit kan deels liggen aan de doelgroep: in het UMCG zijn dit vaak mensen bij wie er maar een beperkt aantal reguliere behandelingen zijn, zoals met hersentumoren of sarcomen.  

“We doen de WGS om iets te vinden waar de patiënt baat bij heeft en dat is heel nuttig, zelfs al is de kans dat er een behandeling uit komt niet heel groot. De mensen vinden het heel fijn dat je dat probeert”: Janine Nuver 

Voor deze zeldzame tumoren zijn ook minder targets bekend. “Daar geven we mensen natuurlijk ook uitleg over, wat de kansen zijn,” zegt Nuver. “We doen de WGS om iets te vinden waar de patiënt baat bij heeft en dat is heel nuttig, zelfs al is de kans dat er een behandeling uit komt niet heel groot. De mensen vinden het heel fijn dat je dat probeert.”  

Maar een belangrijke reden waarom Steursma en Nuver graag verder gaan met GENAYA is toch vooral het onderzoek. Nuver: “Met alle ziekenhuizen samen zitten we nu op ongeveer 650 deelnemers. Het is belangrijk om de 1.000 te halen, zodat we ook voldoende data hebben van de zeldzamere tumortypes.” 

Tot nu toe verliep het vinden van deelnemers namelijk langzamer dan gepland. Dat kan deels aan de specifieke doelgroep liggen: jongvolwassenen in de leeftijd van 18-39 jaar met uitgezaaide kanker of een lokale tumor met een slechte prognose, bij wie er een wens is voor moleculaire diagnostiek. “In deze fase zijn mensen soms te ziek om nog een vervolgbehandeling te starten,” vertelt Nuver. Targets zoeken met de WGS van GENAYA is voor deze patiënt dan niet heel zinvol meer. Maar ook is er niet altijd vriesmateriaal voorhanden, of kan er niet nog een nieuw biopt worden genomen. En de artsen moeten er maar net aan denken dat GENAYA een optie is, en de gelegenheid hebben om het te regelen. Niet elk ziekenhuis heeft een ondersteunend zorgpad ingeregeld zoals het UMCG.  

“Het is belangrijk om de 1.000 te halen, zodat we ook voldoende data hebben van de zeldzamere tumortypes”: Janine Nuver 

Toekomstperspectief: betere behandelingen voor zeldzame tumoren 

Door de verlenging van het project, dat gefinancierd wordt door KWF Kankerbestrijding, is er meer tijd. Dat biedt de huidige patiënten meer opties bij onduidelijke diagnoses en het vinden van behandelbare targets. Voor de toekomst betekent het dat het DNA van zeldzame kankers beter in kaart wordt gebracht, wat kan leiden tot betere behandeltargets. Bovendien helpt koppeling met klinische databanken om de hele AYA-populatie beter te onderzoeken. 

Nuver concludeert: “Het is fijn dat we door mogen. Zo kunnen we mensen nog een mogelijkheid bieden op zoek naar een behandeling. Voor onze patiënten met zeldzame tumoren is dat is slechts een bescheiden aanbod, maar in het kader van het onderzoek en de toekomst vinden we het wel heel belangrijk. We blijven ons inzetten om die 1.000 te halen.”